Září 2011

Narkóza a autismus - 2.díl

12. září 2011 v 22:45 | Sym C. Rankin, RN, CRNA |  Anestézie a autismus
2. díl článku Narkóza a autismus

Methylace, myelin, neurotransmittery, DNA syntéza…Jak můžeme pomoct ubohému anesteziologovi pochopit, že se jedná o klíčové problémy u autismu? Jak můžeme pomoct anesteziologovi pochopit, že některé naše děti mají genetické mutace jako např. CBS (cystathionine beta synthase) a MTHFR, které ovlivní detoxikaci léčiv? Jak můžeme pomoct anesteziologovi pochopit, že naše děti mají zvýšenou hladinu oxidativního stresu ("oxidative stress") a sníženou methylaci? Jak jim můžeme pomoct pochopit že většina našich dětí mají střevní problémy, které znemožňují vstřebávání mnohých vitaminových spolu-faktorů (co-factors), které jsou nutné pro methylaci a detoxikaci? Jak můžeme anesteziologovi pomoct v poznatku, že mnohé vývojově-opožděné děti trpí určitým typem mitochondrické dysfunkce, o které kdyby věděl, mohlo by to ovlivnit jeho výběr anestetika? Jak jim můžeme pomoct pochopit, že mnohé anestetika ovlivňují funkci autonomního nervového systému a může mít pro autistické dítě nepříznivé následky? Jak jim umíme pomoct pochopit, že jejich rozhodnutí na operačním sále může mít dalekosáhlé škodlivé následky na naše děti, když se vrátí domů?

Bohužel většina anestesiologů nemá žádné povědomí o publikovaných výzkumech týkající se biomedicínckých problémů autistů. Podobně jako u jiných medicínských oborů, rodiče autistických dětí čelí problémům, pokud se snaží vyvrátit běžný lékařský názor na autismus - u anesteziologů to s vysvětlováním původu a charakteru problémů našich dětí to není nijak lepší. Co můžeme udělat pro vzdělávání anesteziologů v oblasti metabolických problémů autistických dětí je odkazovat je na výzkumy (mnohé z nich najdete na stránkách Autism Research Institutu.)

Výborně se začíná výzkumem provedeným Dr. Marthou Herbert, jejím velice logickým článkem z roku 2005"Autism: A brain disorder or a disorder that affects the brain?" (reference č.11), který jasně stanovuje potřebu nového přístupu k pochopení autismu.

Článek z roku 2004 od Dr. S. Jill James a její kolegů, "Metabolic biomarkers of increased oxidative stress and impaired methylation capacity in children with autism," jasně vysvětluje methylační problémy autistů, které mohou vést k oxidativnímu stresu (reference č.12). Tento princip byl již objeven u jiných neurologických nemocí, nicméně nikdy před výzkumem Dr. James nebyl spojovaný s autismem. Článek se taky zabývá dávkováním B12, kyseliny folinové (folinic acid) a betainu pro zvýšení methylace a snížení následků oxidativního stresu - klíčová informace pro anesteziologa.

Článek z roku 2008 od Dr. Richarda Deth a kolegů se zabývá genetickými faktory a faktory životního prostředí, které mohou vést k autismu (reference č.13). Článek popisuje "redox/methylační hypotézu autismu" na základě které oxidativní stres, nastartovaný faktory životního prostředí dokáže u geneticky zranitelnějších lidí vést k poruše methylace a neurologickým deficitům a následně ke snížení schopnosti synchronizace neuronových spojení. Tento článek zdůrazňuje potřebu minimalizace oxidativního stresu, který může v důsledku narkózy nastat. Běžně používané anestetika mohou přispět k toxickému nákladu v organismu, vyplenit zásoby B12 a ovlivnit methylaci.

Dr. Jon Poling v roce 2006 publikoval výzkum týkající se vývojové regrese a mitochondrické dysfunkce u autismu - výzkum, který také napomáhá vysvětlit komplexní dopad výběru anestetika pro autistu (reference č.14).

To nejdůležitější, co můžete s Vaším anesteziologem prodiskutovat, jsou detoxikační cesty. Informujte je, že Vaše dítě může mít problém s produkcí glutathionu a má poruchu methylačního cyklu. Dětské játra nejsou schopné detoxikace v takovém rozsahu, jako játra dospělého člověka. Pravidlo zní "udělejte to jednoduše".

Vyzbrojen lepšími informacemi, anesteziolog by měl chápat metabolické problémy, které mají naše děti - v mnoha ohledech jsou to ty stejné problémy, které vidíme u narůstající populace chronicky nemocných dospělých.

Co můžete udělat jako rodič nebo lékař pro to, aby anesteziolog pochopil problémy Vašeho dítěte? Na předoperačním setkání se pokuste prodiskutovat tyto témata:
Namísto tří různých léčiv podávaných současně proti nevolnosti podejte tekutiny,abyste předešli dehydrataci, která je hlavní příčinou pooperační nevolnosti. Jednou mě požádala o radu maminka, která měla s dítětem špatnou zkušenost z předešlé dentální narkózy - skládající se z Versed®, ketaminu, Decadron®, oxidi dusíku a sevoflurane. Matka si stěžovala, že dítě bylo po zákroku dva dny "mimo". Po druhé jsme zkusili podat pouze Versed® a sevoflurane, matka použila doma homeopatika na bolest a otok, dítě zvládlo narkózu bez problémů.

Anestézii lze úspěšně provést i velice jednoduchým způsobem. Pokud zdravé dítě podstupuje dentální narkózu, dostává všechny léky, které anesteziologové považují za nutné u autistických dětí? Problém spíš spočívá ve způsobu, jak jsou léčené autistické děti. Příliš mnoho anesteziologů zajímají více poruchy chování než fyzický stav, který tyto poruchy způsobují. Namísto podávání silných sedativ autistickým dětem by anesteziologové měli zvážit použití menšího množství léků a správné dávkování. Obecně vzato, k autistickým dětem by po pravdě anesteziolog měl přistupovat obdobně jako k dětem s poruchou funkce jater nebo ledvin.

Kromě respektu jejich zdravotnímu stavu, naše děti si zaslouží respekt k jejich emočnímu stavu - tak jako každý jiný pacient, mají právo na vysvětlení, co se s nimi bude dít. Schopnost vnímání a inteligence většiny autistických dětí je mnohem vyšší, než se obecně lidi domnívají.

Bohužel, chirurgické zákroky jsou mnohokrát nevyhnutelné a často vyžadují narkózu, která může být bezpečně provedená informovaným anesteziologem. Podobně jako u vystavení toxickým látkám, je možné snížit rizika a zvýšit detoxikační cesty tak, aby se toxiny dobře odbourávaly. Po návratu domů můžete dítěti také pomoct posílit funkci jater.

Většina anesteziologů se snaží o co nejhladší průběh narkózy a dobrý stav pacienta jak během tak po narkóze. Jako anesteziolog a matka, žiji taky dalším cílem - vzdělávat své kolegy a pomoct jim pochopit, že naše děti jsou nemocné a ne jenom autistické.

Reference:
1 Schure, AY. Difficult pediatric patients: Anesthetic considerations for children with behavioral problems." Current Reviews for Nurse Anesthetists, Vol. 31 (21) (Feb. 2009).

2 Ibid.

3 Kirz, L. Surgical anesthesia and autism.

http://www.autism.com/families/life/kirz. htm.

4 Novak, RJ. Dental anesthesia for the autistic child. http://www.autism.com/ families/life/dental.htm.

5 Wilder, RT, Flick, RP, Sprung, J, et al. Early exposure to anesthesia and learning disabilities in a population-based cohort. Anesthesiology, April 2005; 110(4): 796-804.

6 Morgan, P. When Propofol is problematic. Presentation at 12th annual joint winter meeting of the Society of Pediatric Anesthesia and American Academy of Pediatrics. http://www.pedsanesthesia. org/meetings/2007winter/pdfs/MorganFriday1130-1150am.pdf.

7 See Selzer, RR, Rosenblatt, DS, Laxova, R, Hogan, K. Adverse effect of nitrous oxide in a child with 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase deficiency. New England Journal of Medicine, July 2003; 349: 45-50. Kalikiri, PC, Sachan Gajraj Singh Sachan, R. Nitrous oxide induced elevation of plasma homocysteine and methylmalonic acid levels and their clinical implications. The Internet Journal of Anesthesiology, 2004; Vol. 8 (2). Baum, VC. When nitrous oxide is no laughing matter: Nitrous oxide and pediatric anesthesia. Paediatric Anaesthesia, Sept. 2007; 17(9):824-30.

8 Selzer, et al, supra.

9 Baum, VC, supra.

10 http://www.autism.com/

11 Herbert MR. Autism: A brain disorder or a disorder that affects the brain? Clinical Neuropsychiatry, 2005; 2(6):354-79.

12 James SJ, et al. Metabolic biomarkers of increased oxidative stress and impaired methylation capacity in children with autism. Am J Clin Nutr, Dec. 2004; 80(6):1611-7.

13 Deth, R, Muratore, C, Benzecry J, Power-Charnitsky, VA, Waly, M. How environmental and genetic factors combine to cause autism: A redox/methylation hypothesis. Neurotoxicology, Jan. 2008;29(1):190-201.

14 Poling, JS, Frye, RE, Shoffner, J, Zimmerman, AW. Developmental regression and mitochondrial dysfunction in a child with autism. J Child Neurol, Feb. 2006; 21(2):170-2.
Přeložila Boba, originál článku najdete na http://www.autism.com/fam_AnesthesiaandtheAutisticchild.asp

Narkóza a autismus

11. září 2011 v 0:01 | Sym C. Rankin, RN, CRNA |  Anestézie a autismus
Překlad článku Anesthesia and ASD - an RN's perspective, který najdete na http://www.autism.com/fam_AnesthesiaandtheAutisticchild.asp

Něco o autorce: Sym C. Rankin jako anesteziolog s více než 25-letou praxí je svědkem alarmujícího nárůstu chronických a autoimunitních nemocí. Tyto postřehy se staly méně akademické a více osobní poté, co její synovi určili diagnózu autismu. Cesta k vyléčení synka utvrdila Sym v názoru, že to, čím se konvenční medicína u autismu zabývá je pouze léčení symptomů namísto kladení těžkých otázek co tyto symptomy způsobilo. V současnosti pracuje v True Health Medical Center in Naperville, Illinois a doufá, že se ji povede pomoct jiným rodinám na stejné cestě.

Tento článek popisuje moje profesionální postřehy jako zkušeného anesteziologa, která shodou okolností je také matkou dítěte na cestě k uzdravení z autismu. Pracuji také jako dětská lékařka pro autistické děti, takže dívám se na ně také z jiné perspektivy jak mí kolegové - anesteziologové.

PÁR RAD:

· Požádejte, aby se u narkózy nepoužil oxid dusíku ("nitrous oxide"). Většina našich dětí má prokázaný nedostatek vitaminu B12

· Prodiskutujte s Vašim anesteziologem specifické medicínské a metabolické problémy Vašeho dítěte. Řekněte Vašemu anesteziologovi o jakýchkoliv genetických, methylačných, detoxikačních a mitochondrických problémech

· Zvažte, zda by se nepovedlo zavést IV bez sedace. Mnohé z našich dětí jsou zvyklé na odběry krve a intravenózní aplikaci. Pokud si myslíte, že Vaše dítě by to zvládlo, upozorněte na to anesteziologa, který s tím všeobecně u dětí nepočítá

· Upozorněte anesteziologa na všechny léky, které Vaše dítě užívá a všechny IgE (alergické) reakce

· Ujistěte se, že anesteziolog chápe, že Vaše dítě má problém detoxikovat léky

· Požádejte anesteziologa, aby použil co nejjednodušší anestetika

· Zeptejte se na léky, které jsou plánované jako kombinace k anestetikům (acetaminofen, steroidy apod.)

Jako anesteziolog s 25-letou praxí mohu pozorovat určitý trend u pacientů, které pomáhám léčit. Poslední dobou sleduji na operačních sálech nárůst dětí s vývinovým opožděním a poruchami chování. Nevím o žádné statistice, která by kvantifikovala tento počet, ale dle mého pozorování dosahuje počet těchto dětí číslo, které by před deseti nebo více lety šokovalo.

Trend, který pozoruji, by neměl být překvapivý, jelikož poruchy autistického spektra dosahují epidemických čísel a autistické děti mají tendenci mít zdravotní problémy. V pediatrické praxi se v poslední době zavádí pro autistické děti a děti s poruchami chování termín "obtížné pediatrické pacienty". Jedná se o nové označení - tento termín před 25 lety, kdy jsem začínala, nikdo nepotřeboval.

Zatímco u některých pacientů v rámci anestézie zohledňujeme jejich další fyzické problémy (riziko dušení, polohování, epilepsii apod.), u autistických dětí se klade hlavní důraz na behaviorální hledisko (např. minimalizace čekací doby, klidné prostory před a po operaci, účast rodičů apod.)

Anesteziolog si by měl být správně vědom zvláštnosti chování našich dětí a udělat všechno pro hladký průběh anestézie. Většina anesteziologů se před provedením anestézie informuje o zdravotním stavu a potřebách dítěte, minimalizují čekací doby, poskytnou klidné místo a jsou velice nakloněný k zapojení rodičů. Nicméně anesteziolog si často nemusí uvědomit, že musí zohlednit metabolické problémy autistických dětí a jak tyto problémy ovlivňují výběr anestetika.

Anesteziolog má obvykle všeobecnou představu o poruchách autistického spektra a různých lécích, které tyto děti mohou užívat a to včetně stimulantů a antipsychotických léků, které vyžadují speciální zřetel. Například pokud se tyto léky kombinují s určitými anestetikami, mohou způsobit pokles funkce centrálního nervového systému. Je tedy úkolem anesteziologa se vyhnout nebo minimalizovat problematické látky, nicméně není to jediný důležitý aspekt anestézie.

Mnozí rodiče mi tvrdí, že po narkóze jejich dítě je jiné nebo výrazně zhoršilo. Není divu pro ty z vás, kdo slyšel o biochemických problémech stojících za projevy autismu. Anestetikum může představovat další toxický útok na naše děti. Proto se musíme snažit pomoct anesteziologiv pochopit fyzické a biomedické problémy našich dětí, aby minimalizoval nežádoucí účinky. Není překvapením, že část problému spočívá v zablokovaném názoru na autismus - stejně jako u zbytku lékařské komunity.

Většina lékařů- hlavní proud, reaguje na fyzické problémy dětí s poruchami autistického spektra způsobem a vědomostmi, které se učili na škole - použitím farmaceutických léků na kontrolu chování bez hledání příčiny, která toto chování způsobuje. Jelikož většina anesteziologů patří k tomuto hlavnímu proudu, vidí pouze "autistické" chování a pokouší se toto chování kompenzovat podáváním sedativ, které mohou obsahovat problematické látky.

Bylo by nefér obviňovat anesteziologickou komunitu za slepotu, vzhledem k nedostatku jakýchkoliv profesionálních rad nebo výzkumných prací v oblasti anestézie a autismu. Autism Research Institute (ARI) vydal na toto téma dva články. První, (reference č.3) poskytuje dobrý obecný přehled o anestézii a dobré obecné rady pro anesteziologi. Byť tyto rady považuji za velice prospěšné a trefné, nevarují před specifickými problémy, se kterými se autistické děti mohou setkat. Druhý ARI článek (reference č.4) se týká narkózy během dentálních úkonů. Autor konstatuje, že prozatím neexistují žádné důkazy, že jakékoliv anestetikum by způsobovalo nebo zhoršovalo autismus. K tomuto výroku bych ale dodala, že jakékoliv anestetikum může znamenat další toxický útok na naše děti. Proto musíme pomoct anesteziologům pochopit fyzické a biomedicíncké problémy našich dětí, aby nám pomohli minimalizovat nežádoucí následky.

Je pravdou (alespoň v době psaní tohoto článku), že neexistuje žádná studie přímo se zabývající vlivem narkózy na děti s poruchou autistického spektra, nicméně jsou prokázané důsledky použití některých specifických látek používaných při narkóze na pacienty s určitými metabolickými poruchami. Mnohé z těchto metabolických problémů má stejný společný fyzický problém organismu, který stojí za mnohými autistickými projevy.

Nedávno zveřejněný výzkum podporuje předpoklad, že narkóza v sobě nese potenciál budoucích problémů (reference č.5). Retrospektivní výzkum založený na medicínských a školních údajích týkající se 5 000 dětí narozených mezi 1976 a 1982 v Olmstead County, Minnesota, prokázal, že vystavení dítěte jedné narkóze není škodlivé. Nicméně u více než jedné narkózy se zdvojnásobilo riziko, že dítě bude mít poruchu učení do věku 19 let. Toto riziko se zvyšovalo s délkou trvání narkózy, přičemž za nejrizikovější byl vyhodnocený věk do 4 let - klíčové období pro vývoj mozku.

Co se týče použitých anestetik u zkoumaných dětí, jednalo se převážně o halothane a oxid dusíku ("nitrous oxide"). Halothane je v tucích rozpustný lék - játra ho velice těžce metabolizují. Oxid dusíku ("nitrous oxide") zase deaktivuje methioninovou synthesu, která je v rámci methylačního cyklu klíčová pro enzymy závislé na B12. Z výzkumu můžeme vyvodit závěr, že podáváním toxinu rozpustného v tucích a následná blokace DNA methylace může vyústit v "poruchy učení". Byť halothan a oxid dusíku ("nitrous oxide") se již neopoužívají v tak velké míře jak v minulosti, není velký krok k domněnce, že podobné chemické látky a toxiny mohou hrát roli v propuknutí nebo zhoršení projevů autismu.

Shrnuto a podtrženo, narkóza je nevyhnutelná pro děti, které potřebují absolvovat chirurgický zákrok. Cílem je minimalizovat riziko a aby se tak stalo, anesteziolog musí znát specifické problémy, které má Vaše dítě.

Neexistuje jediná látka, která by se dala použít během celé doby narkózy - musí se používat kombinace vícero anestetik. Anesteziolog titruje anestetika tak, aby dosáhl správnou rovnováhu, přičemž bere v úvahu stav konkrétního pacienta. (Což je dobrá správa, protože jelikož anesteziolog a jeho sestra jsou zvyklí na to, že musí brát v úvahu jedinečné biochemické faktory, které jsou u každého pacienta jiné, může být pro Vás jednodušší, ve srovnání s jinými lékařskými obory, jim vysvětlit stav Vašeho dítěte.

Narkóza se většinou podává dvěmi způsoby - intravenózně nebo přes masku dýcháním plynu. U dospělých se většinou začíná intravenózně a obvykle se dává jako premedikace sedativu a/nebo narkotikum. Poté se podává startovací anestetikum(introduction agent) k uspání (nejčastěji propofol). Poté se zajistí dýchací cesty a použije se uspávací plyn, často se přidává narkotikum pro úlevu od bolesti.

Někdy je možné u dětí použít intravenózní kateder, ale častěji se používá inhalace. Po pár nadechnutích se dítě uspí, dále se pokračuje intravenózně a poté, co se zajistí dýchací cesty, pokračuje narkóza použitím anestetického plynu.

V rámci Vaší schůzky s anesteziologem prodiskutujte způsob, jakým bude vedena narkóza a jaké anestetika předpokládá použít. Nestyďte se zeptat na jednotlivá anestetika - do jaké skupiny léčiv patří a jak v těle fungují.

Mnohé anestetika jsou považovány za relativně bezpečné. Například Versed® (benzodiazepine používaný pro sedaci, ztrátu paměti a ztrátu úzkosti) a fentanyl (silné narkotikum) jsou léčiva s relativně krátkým účinkem a nejsou pro lidské tělo obtížné metabolizovat.

Jiné léky mohou znamenat příležitost k výběru. Propofol, krátce působící anestetikum, se podává intravenózně a používá se na začátku narkózy a pro udržení anestézy (tj. uspání pacienta). Může být problematický pro pacienty s alergii na sóju nebo vajíčka, jelikož obsahuje sojový olej a vaječný fosfolipid. Existují obavy, že je možné, že může mít vliv na zhoršení mitochondrické nemoci, nicméně to je bohužel vlastností všech obecných anestetik. Tyto prokázané nežádoucí účinky u propofolu byly zaznamenané u pacientů, kteří byli vystaveni jeho dlouhodobějšímu působení, tj. přesahující dobu, která je aplikovaná většině pacientům (reference č.6)

Ve většině případů se propofol může bezpečně použít. Nicméně pokud existují obavy z jeho použití, anesteziolog může rozhodnout o použití sevofluranu. Pouze 2-5% sevofluranu se v těle metabolizuje, což je pro mnohé pacienty skvělá zpráva. (Starší inhalant, halothan, se dnes používá již zřídka, právě pro jeho obtížnou metabolickou schopnost).

V některých případech může anesteziolog chtít použít ketamin, je to v podstatě halucionogen. Obvykle se používá pro sedaci, především pro krátké výkony jako například výměna obvazů u popálenin. U dětí, speciálně u tzv. těžce zvladatelných dětí se může použít, aby se lehčeji zavedlo IV. Výhodou ketaminu oproti jiným anestetikům je, že nezhoršuje dýchání. Taky se lehce používá - dá se podat orálně, intramuskulárně nebo intravenózně. Nicméně typické nežádoucí účinky zahrnují otevřené oči, nystagmus, zvýšené slinění a delirium. Ketamine mění pacientovo smyslové vnímání, což nabízí otázku vhodnosti použití u autistických dětí…

Speciální pozornost je nutné věnovat použití oxidu dusíku ("nitrous oxide"). Je to jedno z nejstarších anestetik, které se dnes používají a stále se používá pro sedaci u zubních výkonů. Také se používá v maskách jako transportní plyn s sevofluranem pro rychlejší uspání.
Poslední desetiletí se objevilo vícero kritických názorů týkajících se použití oxidu dusíku - inaktivace methionové syntézy, zvýšení pooperační nevolnosti, dokonce se jedná o skleníkový plyn. Vzhledem k této kritice se jeho použití na operačních sálech během posledních let dramaticky snížil a pravděpodobně v budoucnu nebude používán vůbec.

Nicméně, oxid dusíku se stále používá (především v zubní praxi) a může způsobit autistickým dětem specifické problémy. Oxid dusíku ničí B12/folate systém. Deaktivuje methioninovou syntézu - enzym, který katalyzuje konverzi homocysteinu a methyltetrahydrofolátu na methionin a tetrahydrofolát. Tato deaktivace u pacienta s poruchou v génu MTHFR (methylenetetrahydrofolate reductase) , který souvisí se sníženou enzymovou aktivitou, může vyústit ve zvýšené hodnoty homocysteinu, zvýšený oxidative stress a aktivované NMDA glutamátové receptory. Všechny tyto faktory mohou přispět k zánětu, navíc oxid dusíkku může způsobit aké hematologické problémy, "neuropaty" a neurotoxické problémy (reference č.7).

Oxid dusíku ("nitrous oxide") byl roky považovaný za dokonalé anestetikum. Dnes víme víc. Výzkum z roku 2003 prokázal vliv dvou po sobě následujících použití oxidu dusíku na MTHFR mutaci a v důsledku nedostatku methioninu fatální neurologický dopad (reference č.8). Vystoupení roce Dr. Victora Bauma v roce 2007 na pediatrické anesteziologické konferenci (reference č.9) nás přimělo k přehodnocení použití oxidu dusíku jako anestetika.
POKRAČOVÁNÍ PŘÍŠTĚ. PŘELOŽILA