Narkóza a autismus

11. září 2011 v 0:01 | Sym C. Rankin, RN, CRNA |  Anestézie a autismus
Překlad článku Anesthesia and ASD - an RN's perspective, který najdete na http://www.autism.com/fam_AnesthesiaandtheAutisticchild.asp

Něco o autorce: Sym C. Rankin jako anesteziolog s více než 25-letou praxí je svědkem alarmujícího nárůstu chronických a autoimunitních nemocí. Tyto postřehy se staly méně akademické a více osobní poté, co její synovi určili diagnózu autismu. Cesta k vyléčení synka utvrdila Sym v názoru, že to, čím se konvenční medicína u autismu zabývá je pouze léčení symptomů namísto kladení těžkých otázek co tyto symptomy způsobilo. V současnosti pracuje v True Health Medical Center in Naperville, Illinois a doufá, že se ji povede pomoct jiným rodinám na stejné cestě.

Tento článek popisuje moje profesionální postřehy jako zkušeného anesteziologa, která shodou okolností je také matkou dítěte na cestě k uzdravení z autismu. Pracuji také jako dětská lékařka pro autistické děti, takže dívám se na ně také z jiné perspektivy jak mí kolegové - anesteziologové.

PÁR RAD:

· Požádejte, aby se u narkózy nepoužil oxid dusíku ("nitrous oxide"). Většina našich dětí má prokázaný nedostatek vitaminu B12

· Prodiskutujte s Vašim anesteziologem specifické medicínské a metabolické problémy Vašeho dítěte. Řekněte Vašemu anesteziologovi o jakýchkoliv genetických, methylačných, detoxikačních a mitochondrických problémech

· Zvažte, zda by se nepovedlo zavést IV bez sedace. Mnohé z našich dětí jsou zvyklé na odběry krve a intravenózní aplikaci. Pokud si myslíte, že Vaše dítě by to zvládlo, upozorněte na to anesteziologa, který s tím všeobecně u dětí nepočítá

· Upozorněte anesteziologa na všechny léky, které Vaše dítě užívá a všechny IgE (alergické) reakce

· Ujistěte se, že anesteziolog chápe, že Vaše dítě má problém detoxikovat léky

· Požádejte anesteziologa, aby použil co nejjednodušší anestetika

· Zeptejte se na léky, které jsou plánované jako kombinace k anestetikům (acetaminofen, steroidy apod.)

Jako anesteziolog s 25-letou praxí mohu pozorovat určitý trend u pacientů, které pomáhám léčit. Poslední dobou sleduji na operačních sálech nárůst dětí s vývinovým opožděním a poruchami chování. Nevím o žádné statistice, která by kvantifikovala tento počet, ale dle mého pozorování dosahuje počet těchto dětí číslo, které by před deseti nebo více lety šokovalo.

Trend, který pozoruji, by neměl být překvapivý, jelikož poruchy autistického spektra dosahují epidemických čísel a autistické děti mají tendenci mít zdravotní problémy. V pediatrické praxi se v poslední době zavádí pro autistické děti a děti s poruchami chování termín "obtížné pediatrické pacienty". Jedná se o nové označení - tento termín před 25 lety, kdy jsem začínala, nikdo nepotřeboval.

Zatímco u některých pacientů v rámci anestézie zohledňujeme jejich další fyzické problémy (riziko dušení, polohování, epilepsii apod.), u autistických dětí se klade hlavní důraz na behaviorální hledisko (např. minimalizace čekací doby, klidné prostory před a po operaci, účast rodičů apod.)

Anesteziolog si by měl být správně vědom zvláštnosti chování našich dětí a udělat všechno pro hladký průběh anestézie. Většina anesteziologů se před provedením anestézie informuje o zdravotním stavu a potřebách dítěte, minimalizují čekací doby, poskytnou klidné místo a jsou velice nakloněný k zapojení rodičů. Nicméně anesteziolog si často nemusí uvědomit, že musí zohlednit metabolické problémy autistických dětí a jak tyto problémy ovlivňují výběr anestetika.

Anesteziolog má obvykle všeobecnou představu o poruchách autistického spektra a různých lécích, které tyto děti mohou užívat a to včetně stimulantů a antipsychotických léků, které vyžadují speciální zřetel. Například pokud se tyto léky kombinují s určitými anestetikami, mohou způsobit pokles funkce centrálního nervového systému. Je tedy úkolem anesteziologa se vyhnout nebo minimalizovat problematické látky, nicméně není to jediný důležitý aspekt anestézie.

Mnozí rodiče mi tvrdí, že po narkóze jejich dítě je jiné nebo výrazně zhoršilo. Není divu pro ty z vás, kdo slyšel o biochemických problémech stojících za projevy autismu. Anestetikum může představovat další toxický útok na naše děti. Proto se musíme snažit pomoct anesteziologiv pochopit fyzické a biomedické problémy našich dětí, aby minimalizoval nežádoucí účinky. Není překvapením, že část problému spočívá v zablokovaném názoru na autismus - stejně jako u zbytku lékařské komunity.

Většina lékařů- hlavní proud, reaguje na fyzické problémy dětí s poruchami autistického spektra způsobem a vědomostmi, které se učili na škole - použitím farmaceutických léků na kontrolu chování bez hledání příčiny, která toto chování způsobuje. Jelikož většina anesteziologů patří k tomuto hlavnímu proudu, vidí pouze "autistické" chování a pokouší se toto chování kompenzovat podáváním sedativ, které mohou obsahovat problematické látky.

Bylo by nefér obviňovat anesteziologickou komunitu za slepotu, vzhledem k nedostatku jakýchkoliv profesionálních rad nebo výzkumných prací v oblasti anestézie a autismu. Autism Research Institute (ARI) vydal na toto téma dva články. První, (reference č.3) poskytuje dobrý obecný přehled o anestézii a dobré obecné rady pro anesteziologi. Byť tyto rady považuji za velice prospěšné a trefné, nevarují před specifickými problémy, se kterými se autistické děti mohou setkat. Druhý ARI článek (reference č.4) se týká narkózy během dentálních úkonů. Autor konstatuje, že prozatím neexistují žádné důkazy, že jakékoliv anestetikum by způsobovalo nebo zhoršovalo autismus. K tomuto výroku bych ale dodala, že jakékoliv anestetikum může znamenat další toxický útok na naše děti. Proto musíme pomoct anesteziologům pochopit fyzické a biomedicíncké problémy našich dětí, aby nám pomohli minimalizovat nežádoucí následky.

Je pravdou (alespoň v době psaní tohoto článku), že neexistuje žádná studie přímo se zabývající vlivem narkózy na děti s poruchou autistického spektra, nicméně jsou prokázané důsledky použití některých specifických látek používaných při narkóze na pacienty s určitými metabolickými poruchami. Mnohé z těchto metabolických problémů má stejný společný fyzický problém organismu, který stojí za mnohými autistickými projevy.

Nedávno zveřejněný výzkum podporuje předpoklad, že narkóza v sobě nese potenciál budoucích problémů (reference č.5). Retrospektivní výzkum založený na medicínských a školních údajích týkající se 5 000 dětí narozených mezi 1976 a 1982 v Olmstead County, Minnesota, prokázal, že vystavení dítěte jedné narkóze není škodlivé. Nicméně u více než jedné narkózy se zdvojnásobilo riziko, že dítě bude mít poruchu učení do věku 19 let. Toto riziko se zvyšovalo s délkou trvání narkózy, přičemž za nejrizikovější byl vyhodnocený věk do 4 let - klíčové období pro vývoj mozku.

Co se týče použitých anestetik u zkoumaných dětí, jednalo se převážně o halothane a oxid dusíku ("nitrous oxide"). Halothane je v tucích rozpustný lék - játra ho velice těžce metabolizují. Oxid dusíku ("nitrous oxide") zase deaktivuje methioninovou synthesu, která je v rámci methylačního cyklu klíčová pro enzymy závislé na B12. Z výzkumu můžeme vyvodit závěr, že podáváním toxinu rozpustného v tucích a následná blokace DNA methylace může vyústit v "poruchy učení". Byť halothan a oxid dusíku ("nitrous oxide") se již neopoužívají v tak velké míře jak v minulosti, není velký krok k domněnce, že podobné chemické látky a toxiny mohou hrát roli v propuknutí nebo zhoršení projevů autismu.

Shrnuto a podtrženo, narkóza je nevyhnutelná pro děti, které potřebují absolvovat chirurgický zákrok. Cílem je minimalizovat riziko a aby se tak stalo, anesteziolog musí znát specifické problémy, které má Vaše dítě.

Neexistuje jediná látka, která by se dala použít během celé doby narkózy - musí se používat kombinace vícero anestetik. Anesteziolog titruje anestetika tak, aby dosáhl správnou rovnováhu, přičemž bere v úvahu stav konkrétního pacienta. (Což je dobrá správa, protože jelikož anesteziolog a jeho sestra jsou zvyklí na to, že musí brát v úvahu jedinečné biochemické faktory, které jsou u každého pacienta jiné, může být pro Vás jednodušší, ve srovnání s jinými lékařskými obory, jim vysvětlit stav Vašeho dítěte.

Narkóza se většinou podává dvěmi způsoby - intravenózně nebo přes masku dýcháním plynu. U dospělých se většinou začíná intravenózně a obvykle se dává jako premedikace sedativu a/nebo narkotikum. Poté se podává startovací anestetikum(introduction agent) k uspání (nejčastěji propofol). Poté se zajistí dýchací cesty a použije se uspávací plyn, často se přidává narkotikum pro úlevu od bolesti.

Někdy je možné u dětí použít intravenózní kateder, ale častěji se používá inhalace. Po pár nadechnutích se dítě uspí, dále se pokračuje intravenózně a poté, co se zajistí dýchací cesty, pokračuje narkóza použitím anestetického plynu.

V rámci Vaší schůzky s anesteziologem prodiskutujte způsob, jakým bude vedena narkóza a jaké anestetika předpokládá použít. Nestyďte se zeptat na jednotlivá anestetika - do jaké skupiny léčiv patří a jak v těle fungují.

Mnohé anestetika jsou považovány za relativně bezpečné. Například Versed® (benzodiazepine používaný pro sedaci, ztrátu paměti a ztrátu úzkosti) a fentanyl (silné narkotikum) jsou léčiva s relativně krátkým účinkem a nejsou pro lidské tělo obtížné metabolizovat.

Jiné léky mohou znamenat příležitost k výběru. Propofol, krátce působící anestetikum, se podává intravenózně a používá se na začátku narkózy a pro udržení anestézy (tj. uspání pacienta). Může být problematický pro pacienty s alergii na sóju nebo vajíčka, jelikož obsahuje sojový olej a vaječný fosfolipid. Existují obavy, že je možné, že může mít vliv na zhoršení mitochondrické nemoci, nicméně to je bohužel vlastností všech obecných anestetik. Tyto prokázané nežádoucí účinky u propofolu byly zaznamenané u pacientů, kteří byli vystaveni jeho dlouhodobějšímu působení, tj. přesahující dobu, která je aplikovaná většině pacientům (reference č.6)

Ve většině případů se propofol může bezpečně použít. Nicméně pokud existují obavy z jeho použití, anesteziolog může rozhodnout o použití sevofluranu. Pouze 2-5% sevofluranu se v těle metabolizuje, což je pro mnohé pacienty skvělá zpráva. (Starší inhalant, halothan, se dnes používá již zřídka, právě pro jeho obtížnou metabolickou schopnost).

V některých případech může anesteziolog chtít použít ketamin, je to v podstatě halucionogen. Obvykle se používá pro sedaci, především pro krátké výkony jako například výměna obvazů u popálenin. U dětí, speciálně u tzv. těžce zvladatelných dětí se může použít, aby se lehčeji zavedlo IV. Výhodou ketaminu oproti jiným anestetikům je, že nezhoršuje dýchání. Taky se lehce používá - dá se podat orálně, intramuskulárně nebo intravenózně. Nicméně typické nežádoucí účinky zahrnují otevřené oči, nystagmus, zvýšené slinění a delirium. Ketamine mění pacientovo smyslové vnímání, což nabízí otázku vhodnosti použití u autistických dětí…

Speciální pozornost je nutné věnovat použití oxidu dusíku ("nitrous oxide"). Je to jedno z nejstarších anestetik, které se dnes používají a stále se používá pro sedaci u zubních výkonů. Také se používá v maskách jako transportní plyn s sevofluranem pro rychlejší uspání.
Poslední desetiletí se objevilo vícero kritických názorů týkajících se použití oxidu dusíku - inaktivace methionové syntézy, zvýšení pooperační nevolnosti, dokonce se jedná o skleníkový plyn. Vzhledem k této kritice se jeho použití na operačních sálech během posledních let dramaticky snížil a pravděpodobně v budoucnu nebude používán vůbec.

Nicméně, oxid dusíku se stále používá (především v zubní praxi) a může způsobit autistickým dětem specifické problémy. Oxid dusíku ničí B12/folate systém. Deaktivuje methioninovou syntézu - enzym, který katalyzuje konverzi homocysteinu a methyltetrahydrofolátu na methionin a tetrahydrofolát. Tato deaktivace u pacienta s poruchou v génu MTHFR (methylenetetrahydrofolate reductase) , který souvisí se sníženou enzymovou aktivitou, může vyústit ve zvýšené hodnoty homocysteinu, zvýšený oxidative stress a aktivované NMDA glutamátové receptory. Všechny tyto faktory mohou přispět k zánětu, navíc oxid dusíkku může způsobit aké hematologické problémy, "neuropaty" a neurotoxické problémy (reference č.7).

Oxid dusíku ("nitrous oxide") byl roky považovaný za dokonalé anestetikum. Dnes víme víc. Výzkum z roku 2003 prokázal vliv dvou po sobě následujících použití oxidu dusíku na MTHFR mutaci a v důsledku nedostatku methioninu fatální neurologický dopad (reference č.8). Vystoupení roce Dr. Victora Bauma v roce 2007 na pediatrické anesteziologické konferenci (reference č.9) nás přimělo k přehodnocení použití oxidu dusíku jako anestetika.
POKRAČOVÁNÍ PŘÍŠTĚ. PŘELOŽILA
 

5 lidí ohodnotilo tento článek.

Komentáře

1 Amelie Amelie | Web | 13. září 2011 v 0:05 | Reagovat

Děkuji za zajímavý článek.

2 Boba Boba | 14. září 2011 v 22:53 | Reagovat

já taky děkuji :-)

3 katka katka | 25. září 2011 v 22:19 | Reagovat

Mna by zaujimalo, ci niekde nie su poznatky a skusenosti, ked narkoza u autistu nezabrala. Moj syn ako cca 14 mesacny mal absolvovat audiologicke vysetrenie, ale po aplikacii narkozy do konecnika (zial neviem, aky druhy, resp. nazov), sa ho nepodarilo uspat. Potom som sa dozvedela, ze je to celkom "normalna reakcia", aj ked syn diagnozu este nema. Dakujem za odpoved.

4 Boba Boba | 28. září 2011 v 21:25 | Reagovat

Ahoj Katka, bezbolestne priznávam, že neviem, v rámci prečítanej literatúry a výzkumov som sa s tým nestretla, od kamarátky anesteziologičky viem, že sa to v praxi bežne stáva u narkomanov (a nejak to riešia...). Keď na niečo podobné narazím, tak určite dám vedieť.

5 katka katka | 9. října 2011 v 14:48 | Reagovat

hm, zaujimave... dakujem.

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama